報告様式

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報告時の提出物

  • 事業実績報告書(交付要綱第10条に定める事業実績報告書 様式7)
  • 精算額調書 (交付要綱第10条に定める精算額調書 様式8)
  • 事業実績報告書(交付要綱第10条に定める事業実績報告書 様式9)
  • 補助対象事業に係る契約書又は発注書の写し
  • 補助対象事業に係る支払いを行ったことを証する書類の写し

【例】領収書や銀行振込みの画面コピーなど支払いを行なったことが確認できるもの

 

  • 導入した機器の写真
  • 口座振込申出書

報告書作成上のご注意

 様式7 実績報告書

  • 補助事業者の住所、法人(団体)名及び代表者氏名
  • 申請者が「補助金の申請者(住所法人名役職氏名)」と同一であること。
  • 法人代表者の印鑑が押印されていること
  • 表題(タイトル):「令和元年度」で記載されていること
  • 積算額調書 :(様式8)
  • 事業実績報告書:(様式9)
  • 問い合わせ先
  • 「担当者の氏名」、「電話番号」及び「メールアドレス」が記載されていること

 様式8積算額調書

  • 補助事業者名:法人名が記載してあること
  • 区分:交付決定になったロボット名と一致していること。
  • 総事業費(A欄)「発注書」に記載してある金額と照らし合わせる
  • 税抜きの価格であること
  • 機器の稼働に不可欠な物は、原則、補助対象の範囲に入る
  • 原則、機器の設置までにかかる費用は補助対象の範囲で、機器の設置以降にかかわる
  • 費用(ラーニングコスト等)は補助対象の範囲外である
  • 寄付金その他の収入額(B欄)
  • 横浜市及び藤沢市など、市町村の補助金を併用する場合のみ記入する。
  • この場合、補助金交付決定通知書の写しを添付する
  • 対象経費の支出済額(D欄):「A欄 総事業費」と同額であること
  • 選定額(F欄):「C欄 差引額」と「対象経費の支出予定額 D欄」と「E欄 基準額」を比較して少ない額を記入していること
  • 補助基本額(G欄):「F欄 選定額」をそのまま記入する。千円未満の端数が生じた場合は切り捨てること
  • 補助所要額(H欄):「G欄 補助基本額」を1/2にする。千円未満の端数が生じた場合は切り捨てること
  • 既交付決定額(I欄):交付決定になった額を入力すること
  • 差引補助金所要額「H欄 補助所要額」と同額であること
  • その他:機器1台ごとに1行とする。行が足りない場合は行を追加する。1台のみの場合は不要な行を削除する。リースまたはレンタルの場合、「A欄 総事業費」には、初期費用+当該年度(3月分まで)のレンタルリース料総額を記入する

様式9 事業報告書

  • 補助事業者名:法人名+施設名で記載してあること
  • ロボット名 交付決定になったロボットと同一であること
  • 設置状況 台数(内訳)があること。
  • 主な使用場面 対象者と対象者の状態を記述してあること。
  • 導入によって得られた効果:具体的な数字を絡めて介護施設の現状の様子が記載してあること。達成すべき目標は介護スタッフの負担軽減の度合いを具体的な数字で記載してあること
  • 事業の着手日:交付決定後の日付であること
  • 事業の完了日:年度内であること。
  • その他 詳細は記載例を参照すること

契約書(写)

  • 契約日が交付決定日以降であること
  • 契約している機器が、交付決定内容と相違ないこと
  • 申請者が契約者であること

支払いを行った書類(写し)

  • 支払った額が、交付決定内容の範囲内であること
  • 日付が交付決定日以降であること

導入した機器の写真

  • 導入した機器を、居室番号も記載し、掲載してあること。

口座申出書

  • 申請者が「補助金の申請者(住所法人名役職氏名)」と同一であること。
  • 申請者の押印があること。
  • 交付決定日が入っていること。
  • 申請者名義の「金融機関名支店名預金種別口座番号名義人名(フリガナ)」が記入されていること。

変更などに係る提出書類

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